2月27日，由中国人寿再保险有限责任公司、上海镁信健康科技集团股份有限公司(简称“镁信健康”)、波士顿咨询公司(简称“BCG”)联合编写，由南开大学-镁信健康精算科技实验室提供学术支持，共同研究形成的《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》(简称“白皮书”)正式发布，多家保险公司和药企相关领导出席发布会。
党的二十届三中全会提出，在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务。随着我国经济社会快速发展，人民群众对健康的需求日益增长，对高质量医疗服务的期盼也更加迫切，创新药械的广泛应用，为一些传统治疗手段难以攻克的复杂疾病提供了新的解决方案，提升了整体治疗效果，为保障人民健康提供了有力支撑。增加创新药械的可及性、促进医疗资源的公平分配，需要在支付端思考如何提升患者支付能力并切实减轻患者用药负担，通过多方多种形式共担费用，确保不同经济水平的患者都能获得必要的治疗，这对提升人民健康水平至关重要。在此背景下，以创新药械多元支付机制为抓手，完善多层次医疗保障体系，对保障人民健康、促进共同富裕具有重要意义。
此次白皮书编写过程中，产学结合均衡紧密，研究框架体现系统观念，从界定创新药械多元支付机制的定义出发，系统分析了国外经验、政策发展脉络、国内创新药械多元支付机制的现状和挑战，以期客观反映当前创新药械支付体系面临的结构性挑战，进而对商业健康保险参与创新药械多元支付机制的中国路径建言献策，为创新药械多元支付机制的理论研究和实践应用提供全面性视角。
一、白皮书主要观点结论速览
多元支付在创新药械领域扮演不可或缺的角色
随着医疗技术的革新，创新药械的涌现为许多重大疾病和疑难杂症提供了有效的治疗手段，填补了医疗空白，但由于高昂的研发投入，其使用价格昂贵，单纯依靠患者个人自付，极易发生“灾难性卫生支出”。
为了让更多患者能够使用创新药械，必须构建针对创新药械的多元支付机制，即需要存在不同的支付主体，不同主体依据各自的经营特征，以不同形式共同为患者分摊创新药械费用，降低患者的自费负担。白皮书认为，商业健康保险在创新药多元支付中，是除基本医疗保险之外最重要的支付主体，因为商业保险具备保障杠杆，可以用小额保费撬动大额保障，相比慈善、互助等具备更强的支付确定性。
国际经验揭示三大核心规律:商保担当主力、风险共担机制、目录桥梁作用
白皮书通过对美国、德国、英国、日本四大市场的横向对比，提炼出三大核心规律:其一，除社会保险外，商业健康保险均是各个市场创新药械多元支付方中最主要的支付主体，这主要是因为其在支付效率上较其他支付方有独特优势；其二，在商保支付中，创新药械产业深度协同保险行业构建风险共担机制，提升商保支付体系的效率和可持续性；其三，商保目录是连接保险行业和药企的重要纽带，是促成药企参与风险共担的抓手。
创新药市场规模快速增长，市场规模十年后预计超万亿
我国创新药械市场规模持续扩大，2024年估算金额达到1,620亿元，同比增长16%，其中，医保基金支付约710亿元，占比44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康保险支出约124亿元，占比7.7%。
如果保持近年的增长势头，到2035年我国医药市场规模将超过3.4万亿元，随着创新药械的不断获批、集采仿制药替代等因素，假设创新药械占医药市场规模的比例在未来十年不断提升达到30%左右，则2035年创新药械市场规模将达到1万亿元。参考美国、日本等成熟药械市场中患者对医疗服务的自费占比，假设我国个人自费支出占比进一步下降至20%；在医保仍以“保基本”为定位且存量有限的背景下，医保未来对创新药械支付增速保持2023-2024年的增速水平不变，则到2035年，创新药械销售额中医保支付占比将为36%，则商业健康保险对创新药械的支付占比需达到44%，约为4,400亿元。白皮书认为，对于临床价值高、处于其销售生命初期、研发成本还未完全回收的创新药械，商业保险应在未来成为其最大支付方。
商业健康保险对创新药械支付持续增长，支持创新药械发展的多层次商业医疗险保障格局形成
我国商业健康保险对于创新药械的保障进行了诸多有益的探索，形成了包括普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗保险，以及重疾险、带病体特病特药保险等产品在内的完善的产品保障框架，其中惠民保、百万医疗险通过特药目录覆盖院外创新药，支付规模合计约45亿元，占比达37%；重疾险为创新药械提供间接支付，支付规模约58亿元，占比约47%；企业补充医疗险在门急诊及住院责任中也为少量创新药械提供保障，支付规模合计约10亿元，占比约8%；高端医疗险通常不加限定的对所有医疗费用提供保障，对创新药械支付规模合计约1亿元，占比约1%；带病体特病特药保险面向特定患病群体，探索患者、保司及药企共担风险的支付模式，进一步降低患者对创新药械的自费负担，支付规模约9.6亿元，占比约8%。商业健康保险对于创新药械的保障初成体系，可以根据消费者保障需求和支付意愿提供不同层次的服务保障。
六大维度为商业健康保险参与多元支付机制建言献策
为了助力推进创新药械多元支付机制的发展，达到2035年预期目标，白皮书结合国际经验从六大维度提出中国化解决方案。
第一，提升商业健康保险覆盖面。多渠道筹资是扩大商业健康保险保费规模的有效手段，也是商业健康保险发挥支付能力的前提。建议进一步从社会宣传教育、团体购买、个人税收政策等方面加强购买商业健康保险的政策支持。
第二，加强产品创新。升级现有商业健康保险产品的责任，进一步提升普惠健康险对创新药械的覆盖程度，重点关注带病体特病特药保险、门诊慢病保险、中端医疗险等增量市场的产品研发和供给。
第三，提升产品标准化。通过规范化流程形成行业统一的、满足不同人群多元化和差异化需求的商业健康保险药品目录，降低消费者的决策成本，为医药医疗产业和商业保险融合搭建合作桥梁。
第四，完善服务衔接。建议从商保诊疗共识、药品考核、处方流转、药品供应、一站式结算平台等角度加强创新药械资源的临床应用和可及性支持。
第五，AI赋能服务运营。探索AI技术在辅助营销策略、产品创新与定价、核保核赔优化、风险评估及客户服务全流程的应用模式，以提升保险机构的竞争力，降低运营成本。
第六，加强产业融合。积极探索医药企业与保险公司的支付模式创新，通过引入药企风险共担进一步提升商业医疗险对创新药械的支付效率，促进医药与保险行业的良性发展。
二、建立行业统一的商业健康保险药品目录是保险行业规范发展的必要举措
为了能够让客户享有更广泛的用药选择权，实现商业健康保险市场标准化、规范化、专业化发展，商业健康保险药品目录体系的建设将成为保险行业一项重要且紧迫的任务。建立科学完善的目录体系、将更多药品纳入保障范围、明确各类保险产品的药品目录范围，药品目录体系应坚持全覆盖、多层次的原则。
第一，全覆盖是指，商业健康保险药品目录有望突破基本医保在药品目录上的限制，逐步拓展至境内外药监局审批上市的所有药品，实现全面覆盖且充分满足商保客户对品牌药、创新药的使用需求。
第二，多层次是指，由于不同群体的医疗需求不同，在医疗保障上的支付意愿存在差异，目前商业医疗险形成了层次分明的产品体系，因此商业健康保险药品目录也应分层构建以匹配不同客群需求和产品层级。目前，保险行业已经形成包括普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险、境外医疗险在内的层次分明、梯度完善的保障体系，商业健康保险药品目录应与上述险种分别对应，形成A、B、C、D、E等五个目录层级。
商业健康保险药品目录管理应是一个动态调整的系统性工作。未来，此目录体系也将根据市场运行情况，不断深入细化，依据保障期限、险种类别、特定病种进行分类，甚至细化至医疗网络、地域差异等维度，并逐步将范围从药品延伸至医疗器械、康复护理、健康管理等领域，以适应和匹配不同地区消费者的医疗资源需求，助力构建更加灵活、可持续的商业健康保险体系。
商业健康保险扩大对创新药械支付，需要体系化推进，任何单一举措很难改变现有支付格局，需要整个社会层面的共同努力，在国家倡导建立多层次保障体系的大背景下，构建创新药械的多元支付机制对患者、医疗卫生系统及社会的价值巨大。希望白皮书的研究可以有助于我国创新药械多元支付机制进一步优化，最终实现助力健康中国建设迈向新台阶。
