导语:研究第12周，后台显示三分之一的受试者已经一周没有打卡
这不是个例。在特医食品临床试验中，quot;依从性quot;几乎决定了研究的成败:干预是每天喝下去的几包产品，评价靠受试者一餐一餐记录下来的数据。受试者一旦quot;掉线quot;，缺失的不仅是数据，更是整个试验的科学性。
这篇文章不讲大道理，只拆四件事:特医食品试验的依从性为什么难、受试者卡在哪一层、怎么建立分级管理机制、以及如何从quot;提醒quot;走向quot;辅导quot;。
01 特医食品试验的依从性，为什么这么难？
与药物临床试验相比，特医食品试验有四个特点，让依从性管理天然更难:
1. 干预quot;没有仪式感quot;mdash;mdash;吃药有明确的动作和时间点，而特医食品是quot;吃饭喝水quot;，容易被当成日常随意处理；
2. 数据依赖自我报告mdash;mdash;膳食记录打卡、症状日记，全部来自受试者主动输入，受试者不配合，数据就是空白；
3.. 结局指标敏感mdash;mdash;依从性直接影响营养摄入量与能量平衡，一点点饮食偏差都会传导到疗效评价，对数据质量要求极高。
一句话:别的试验管好quot;药quot;就行，特医食品试验必须管好quot;人quot;。
02 依从性差的五种表现:先看清受试者卡在哪一层
北京协和医院临床营养科陈伟主任医师在NHNE营养师新质生产力发展大会上，把依从性差的表现概括为递进的五层:
这五层对应的管理动作完全不同，很多执行团队只做了quot;提醒打卡quot;这一件事。但受试者往往不是不想配合，而是卡在某个具体环节。先定位层级，再对症下药。
03 落地机制:一套可以照抄的分级管理方案
以膳食小程序打卡依从性为例，一套完整的机制包含四个关键节点:
研究启动前:对所有研究相关人员按角色分别培训，明确膳食记录要求和小程序操作流程的管理规范；
知情同意时:研究者对受试者进行充分知情，及时发现依从性不合格的高危受试者；
入组后:由营养师对膳食小程序的使用方法进行一对一指导，强调膳食数据对研究有效性与安全性评价的重要意义，提高受试者配合度；
在此基础上，建立依从性分级管理机制，响应逐级升级:
04 从quot;提醒quot;到quot;辅导quot;:让受试者愿意长期坚持
提醒解决的是quot;忘记quot;，辅导解决的是quot;不愿意quot;和quot;做不到quot;。
行为辅导的核心训练技能只有三个:自我监测、目标设定、问题解决。对应到试验执行:
自我监测mdash;mdash;膳食打卡本身就是自我监测。要让受试者理解quot;记下来的每一笔，都是在帮助研究者判断产品是否有效quot;，并给予及时反馈，而不是只收数据不回应；
目标设定mdash;mdash;帮受试者把大目标拆成SMART小目标:S特别、M可测量、A有行动方向、R现实可行、T有期限。例如原来的饮食习惯是喜欢先吃主食再吃肉，现在改变成先吃蔬菜再吃蛋白质最后吃主食，下次访视前达成。每达成一个目标就给正向反馈；
问题解决mdash;mdash;逐一识别并解决执行障碍:不会做饭、只能吃食堂和外卖、出差应酬多、家庭不支持、失眠想吃东西，每个问题都要有对应方案。
心理层面同样需要关注。肥胖/慢病受试者常见的心理状态包括:紧张焦虑、不信任、不合作、依赖心理、抑郁绝望、迫切求成、甚至quot;摆烂quot;。
行为辅导的三个要点是:同理心、正向引导(在进展中发现细微的积极变化，鼓励受试者和家属，帮助树立信心)、建立信任(充分了解依从的难处，给出解决方案)。
05 判断框架:依从性管理全周期清单
把上面的方法整理成一张可直接套用的全周期清单:
简化访视流程、明确依从性标准(如打卡率不低于80%)、预设依从性差时的处理机制mdash;mdash;责任角色:申办方、研究者；
按角色培训，统一膳食记录要求与操作规范mdash;mdash;责任角色:PM、CRA；
充分知情，识别高危受试者(时间、交通、认知、动机维度)mdash;mdash;责任角色:研究者、CRC；
一对一指导小程序/记录工具，强调数据意义mdash;mdash;责任角色:营养师、CRC；
依从性数据如实记录、监查核对、统计分析时分层处理mdash;mdash;责任角色:CRA、数据管理。
需要强调的是:依从性管理做不到100%，也不追求100%。好的依从性管理，是把可预防的依从性损失降到最低，把不可预防的部分记录清楚、分析充分。
三个提醒:其一，依从性管理从方案设计就开始了，方案越复杂，依从性越差；其二，所有提醒、升级、沟通都要留痕，这既是质量要求，也是数据可溯源的证据；其三，依从性本身要作为研究数据对待，在病例报告表中记录、在监查中核对、在统计中分层分析。
改变行为，靠的不是一次quot;好好配合quot;的叮嘱，而是日复一日的支持系统。对试验而言，这个支持系统，就是你的团队。
